Fragebogen Handsprechstunde Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, um Sie möglichst optimal behandeln zu können, bitte ich Sie, sich vor dem Termin etwas Zeit für den Fragebogen zu nehmen. Dies wird helfen, möglichst alle Faktoren, die die Krankengeschichte beeinflussen können, zu berücksichtigen und auch Ihren Anliegen besser zu entsprechen. Ihre Antworten, ebenso wie die gesamte Behandlung hier, unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht – wobei wir dem Hausarzt bzw. dem Überweiser gegenüber eine Berichtspflicht haben. Sollten Sie damit nicht einverstanden sein, sprechen Sie uns aktiv an. Name, Vorname * Name, Vorname Nachname Nachname Vorname Vorname Geburtsdatum * Telefon/Handy * E-Mail Adresse * Hausarzt * Überweisender Arzt Beschwerden Welche Hand ist betroffen? * rechts links beidseits Seit wann bestehen die Beschwerden? * Wie häufig treten die Beschwerden auf? * immer vorhanden oft gelegentlich Welche Finger sind überwiegend betroffen? * Daumen Zeigefinger Mittelfinger Ringfinger Kleiner Finger Wachen Sie nachts von Schmerzen / Kribbeln der Hand auf? * nein ja Haben Sie tagsüber Taubheitsgefühle / Kribbeln bei bestimmten Tätigkeiten wie Fahrradfahren / Handarbeit? * nein ja Haben Sie Schmerzen am Ellenbogen? * nein ja Haben Sie Nackenschmerzen? * nein ja Ist bereits eine Therapie bezüglich des Karpaltunnelsyndroms erfolgt? * nein ja Falls ja, welche? OP Kortison Handgelenksschiene Weitere Anmerkungen: Voruntersuchungen Wurden bereits Untersuchungen durchgeführt (MRT/CT Bilder vom Körper, andere ärztliche Untersuchungen – Hausarzt/Orthopäde etc.)? Untersuchung Zeitpunkt Untersuchung Zeitpunkt (Mitgebrachte Unterlagen geben Sie bitte am Empfang ab. Danke!) Medikamente Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein? Medikament/Dosis Medikament/Dosis Medikament/Dosis Medikament/Dosis Medikament/Dosis Medikament/Dosis Vorerkrankungen Neurologische Vorerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Krampfanfälle, Migräne, MS, Parkinson) * Nein Ja Falls ja, welche und seit wann: Weitere Vorerkrankungen: Allergien * Nein Ja Falls ja, welche: Bluthochdruck * Nein Ja Diabetes mellitus * Nein Ja Hohe Blutfettwerte * Nein Ja Herzrhythmusstörungen * Nein Ja Herzerkrankungen * Nein Ja Falls ja, welche: Tumorerkrankungen * Nein Ja Falls ja, welche: Erkrankungen von Leber/Niere * Nein Ja Falls ja, welche: Schilddrüsenerkrankungen * Nein Ja Falls ja, welche: Rauchen * Nein Ja Falls ja, Menge: Alkoholkonsum/Drogen * Nein Ja Falls ja, welche: Operationen * Nein Ja Falls ja, welche und wann: Sonstige Erkrankungen Freiwillige Angaben zu Ihrer Person (z.B. Beruf, Familienstand, Wohnsituation) Vielen Dank für Ihre Mühe. Praxisteam Minden Einwilligung zur Datenverarbeitung Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben, einschließlich meiner Gesundheitsdaten, zur Vorbereitung und Durchführung meiner Behandlung von der Praxis „Neurologie am Preußenmuseum“ verarbeitet werden. Die Übertragung meiner Daten erfolgt verschlüsselt. Ich weiß, dass ich meine Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen kann. Weitere Informationen finden Sie in der Datenschutzerklärung. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten zu. Einwilligung zur Datenverarbeitung * Ja Senden Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer. Δ
