Fragebogen zur Vorbereitung Ihres Termins

Anamnesebogen
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

um Sie möglichst optimal behandeln zu können, bitte ich Sie, sich vor dem Termin etwas Zeit für den Fragebogen zu nehmen. Dies wird helfen, möglichst alle Faktoren, die die Krankengeschichte beeinflussen können, zu berücksichtigen und auch Ihren Anliegen besser zu entsprechen.

Ihre Antworten, ebenso wie die gesamte Behandlung hier, unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht – wobei wir dem Hausarzt bzw. dem Überweiser gegenüber eine Berichtspflicht haben. Sollten Sie damit nicht einverstanden sein, sprechen Sie uns aktiv an.

Name, Vorname
Name, Vorname
Nachname
Vorname
Voruntersuchungen:

Wurden bereits Untersuchungen durchgeführt (MRT/CT Bilder vom Körper, andere ärztliche Untersuchungen – Hausarzt/HNO-Arzt/Orthopäde etc.)?

(Bitte bringen Sie alle relevanten Unterlagen/MRT-Bilder mit und geben Sie diese am Empfang ab. Danke!)
 
Medikamente

Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein?

Vorerkrankungen
Neurologische Vorerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Migräne, MS, Parkinson)
Weitere Vorerkrankungen:
Allergien
Bluthochdruck
Diabetes mellitus
Hohe Blutfettwerte
Herzrhythmusstörungen
Herzerkrankungen
Tumorerkrankungen
Erkrankungen von Leber/Niere
Schilddrüsenerkrankungen
Rauchen
Alkoholkonsum/Drogen
Operationen
Haben Sie ein besonderes Anliegen bezüglich der geplanten Behandlung?
Vielen Dank für Ihre Mühe.

Praxisteam Minden

Einwilligung zur Datenverarbeitung

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben, einschließlich meiner Gesundheitsdaten, zur Vorbereitung und Durchführung meiner Behandlung von der Praxis „Neurologie am Preußenmuseum“ verarbeitet werden.

Die Übertragung meiner Daten erfolgt verschlüsselt. Ich weiß, dass ich meine Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen kann. Weitere Informationen finden Sie in der Datenschutzerklärung.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten zu.

Einwilligung zur Datenverarbeitung

Nach oben scrollen